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"Das Ende der Homöopathie"
Stellungnahme des DZVhÄ zum Placebovorwurf in der britischen Fachzeitschrift The Lancet, Ausgabe vom 27. August
"Das Ende der Homöopathie" - So titelt Lancet im Editorial vom 27. August 2005.
Erstmals systematisch beschrieben wurde das Prinzip der Homöopathie 1796 in Hufelands Journal. Verkündet wird das Ende der Homöopathie - in der mittlerweile also 209jährigen Geschichte dieser Therapiemethode seit etwa 208 Jahren. Dennoch lohnte es, sich mit den Begründungen auseinanderzusetzen - zumal Lancet, eine der renommiertesten medizinischen Zeitschriften weltweit ist.
Im Wesentlichen zwei Schläge sind es, die hier das Totengeläut dieser traditionsreichen Methode einleiten
I. eine Meta-Analyse zur Homöopathie - in der gleichen Ausgabe von Lancet veröffentlicht (Shang A. et al)
II. Den Entscheid der Schweizer Regierung nach einer 5jährigen Erprobungsphase die Homöopathie und andere komplementärmedizinische Verfahren nicht in die gesetzliche Krankenversicherung aufzunehmen
Untersucht man die Quellenlage, zeigt sich, dass die Entscheidungs-Grundlage des Schweizer Bundesrates waren:
1. eine eher zu Gunsten der Homöopathie ausgefallene Studie des Schweizer Bundesamtes für Gesundheit
2. eine kritische Meta-Analyse (Egger M. et al.)
Allerdings stellt sich bei näherer Betrachtung heraus, dass es sich bei der unter 2. Erwähnten Meta-Analyse nicht nur um die selben Autoren, sondern auch um die gleiche Meta-Analyse handelt.
Die eine Evidenz für das Ableben der Homöopathie findet sich also auf raffinierte Weise doppelt zitiert. Man fragt sich unwillkürlich, was den renommierten Lancet hier so viel Schaum vor dem Mund entwickeln lässt, dass er seinen klaren Blick verliert und zweitrangige Taschenspielertricks für angebracht hält.
Als eigentlicher Grund der Aufregung findet sich dann auch im Heft ein Bericht über den Entwurf eines WHO-Reports, der für die Homöopathie recht günstig ausfällt. "Die Mehrzahl der wissenschaftlichen Studien in den letzten 40 Jahren haben gezeigt, dass die Homöopathie gegenüber Placebo überlegen und gleichwertig ist gegenüber der konventionellen Medizin in der Behandlung der Krankheiten von Menschen und Tieren."
Die WHO möchte mit diesem Report nicht die Homöopathie zum Allheilmittel ausrufen, sondern lediglich die weitere Forschung anregen. Und gerade ein Mitglied des ebenso berühmten wie weiterverzweigten Clans der McCarthys sollte vielleicht etwas mehr Zurückhaltung an den Tag legen, bevor er zu einer Hexenjagd aufruft.
Metaanalyse
Die methodischen Probleme dieser Studie im einzelnen aufzuzählen, würde den Rahmen dieser Erklärung sprengen. Die Studie wurde 2004 bereits vorab veröffentlicht in Bern.
Im übrigen sind etliche andere Meta-Analysen und Übersichtsarbeiten zu dem gegenteiligen Ergebnis gekommen: (von Kleijnen et al. 1991, Boissel et al. 1996, Linde et al. 1997 und Cucherat et al. 2000, Wein 2002, Mathie 2003, Dean 2004).
Nun sind Meta-Analysen keine eigenen Forschungen, sondern nur Bewertungen anderer Studien. Wie kommt es nun, dass verschiedene Autoren aufgrund des gleichen wissenschaftlichen Materials (der vorliegenden Studien) - zu gegensätzlichen Ergebnissen kommen.
Erhellend ist hier der Kommentar des Lancet - Homeopathy and "the growth of truth". Es heißt dort, dass auf den ersten Blick die Homöopathie genauso effektiv scheine, wie die konventionelle Medizin ("At first sight, both homeopathy and allopathy seem effective.") - allerdings so die feine wissenschaftliche Logik: Ein Ergebnis kann nicht unabhängig von den Hintergrundinformationen beurteilt werden. Und die Hintergrundinformationen sind nun einmal, dass Homopathie gar nicht wirken kann aufgrund der hohen Verdünnungen. ("We question the results of a randomised trial of homoeopathy because we know that pharmacological action of infinite dilutions is highly implausible. This reasoning is also the explicit starting point of Shang and colleagues ... " ) - In vorsichtigen Worten stellt der Kommentator hier in den Raum, dass die Meta-Analytiker hier auch dem klassischen Palmström - Bias aufgesessen sein könnten
Und er kommt zu dem Ergebnis: "Nur ein Traum war das Erlebnis. Weil", so schließt er messerscharf, "nicht sein kann, was nicht sein darf" C. Morgenstern
Lancet wäre nicht eine derartig renommierte Zeitschrift wenn sie nicht neben der These auch der Antithese Raum gäbe.
Auch einige der wirklich spannenden Studien zum Beweis der Homöopathie wurden in Lancet veröffentlicht.
Reilly, D.T et al: Is Evidence for Homoeopathy Reproducible? Lancet 344 (1994) 1601-1606. Die Arbeit zeigt im Doppelblindversuch am Menschen die Wirkung einer C 30 in einem einfachen Experimentalmodell. Dadurch, dass er in seinen Untersuchungen das Problem der individuellen Simile-Findung ausklammerte, und die Behandlung von Heuschnupfen mit Pollen bzw. dem Hauptallergen auf ein einfaches Schema reduzierte, wurde der Effekt der Hochpotenz zwar eventuell für den einzelnen Patienten weniger heilsam (da es sich nur um eine sehr grobe Form der Ähnlichkeit handelt), für alle Patienten insgesamt jedoch statistisch fassbar.
Linde, K. et. al. in Lancet 350 (1997) S. 834-843 "Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials". Diese Meta-Analyse kommt zum Schluss, dass die vorliegenden Daten nicht mit der Annahme vereinbar sind, dass es sich bei der Homöopathie um einen Placeboeffekt handelt.
Schweiz
Die Schweizer Regierung habe - so der Lancet - die Homöopathie, neben anderen komplementärmedizinischen Methoden aus der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, weil Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit nicht belegt worden seien.
Die Entscheidung in der Schweiz war allerdings mitnichten eine Entscheidung, die aufgrund von Studiendaten erfolgte, sondern eine überwiegend politische Entscheidung des Bundesrates, die in den Medien kontrovers diskutiert wurde..
Gegen diese Entscheidung läuft derzeit ein Volksbegehren. Die Erfolgsaussichten werden positiv eingeschätzt.
Die Studiendaten selbst hatten ergeben, dass die Homöopathie bzw. auch die anderen getesteten komplementärmedizinischen Verfahren, der Schulmedizin gegenüber in der Praxis mindestens gleichwertig, wenn nicht überlegen sind - unter dem Gesichtspunkt von Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit..
Die drei entscheidenden Sätze aus dem Schlussbericht des Programm Evaluation Komplementärmedizin (PEK) – Bern, 24.4.2005 des Schweizer Bundesamt für Gesundheit
1. Die um diese Faktoren bereinigten patientenbezogenen Gesamtkosten unterscheiden sich nicht signifikant von denen der konventionellen Versorgung.
2. Die Bewertungsberichte kommen in Bezug auf die Wirksamkeit ausnahmslos zu einem positiven Urteil. Insbesondere für die Phytotherapie und die Homöopathie beruht dies auf der Bewertung von publizierten systematischen Übersichtsarbeiten und randomisierten klinischen Studien.
3. Die vorliegenden placebokontrollierten Studien zur Homöopathie belegen aus Sicht der Autoren der Meta-Analysen keinen eindeutigen Effekt über Placebo hinaus.
Die hier erwähnte Meta-Analyse ist identisch mit der unter I. erwähnten Meta-Analyse.
Dieser - aus Sicht der konventionellen Medizin - zu positive Bericht führte zu erheblichen Kontroversen hinter den Kulissen, die letzten Endes mit Publikationsverboten gegenüber einzelnen beteiligten Forschern sowie einem "ordre de mufti" des Schweizer Bundesrates ausgetragen wurden.
Der Schweizer Bundesrat Couchepin schreibt:
Gemäss den Daten, die dem Bundesamt für Gesundheit zur Verfügung standen, ist die Wirksamkeit der Homöopathie nicht genügend dokumentiert. um den gesetzlichen Vorgaben der (nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesenen) Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit (Art. 32 KVG) zu entsprechen. Da der Nachweis der Wirtschaftlichkeit (im Sinne des Kosten-Nutzenverhältnisses) den Nachweis des Nutzens bzw. der Wirksamkeit voraussetzt, ist auch die Wirtschaftlichkeit nicht belegt.
In Schweizer Medien und Öffentlichkeit wurde diese Entscheidung teils recht kritisch kommentiert. So lässt sich der Gesundheitsökonom Hans-Peter Studer - einer der an der PEK-Studie beteiligten Forscher zitieren (in NZZ Online, 29.5.2005.): „Alle fünf Disziplinen sind weniger kostenintensiv als die konventionelle Medizin."
Die gesamte Kontroverse ist recht gut dargestellt auf der Website des Schweizerischen Vereins Homöopathischer Ärztinnen und Ärzte
Situation in Deutschland
Ein ähnliches Ergebnis wie in der Schweizer PEK-Studie hatte sich bereits in einer deutschen Studie gezeigt. Becker-Witt C, Lüdtke R, Willich SN. Der Verlauf chronischer Erkrankungen unter homöopathischer Behandlung - Ergebnisse einer prospektiven multizentrischen Beobachtungsstudie. Gesundheitswesen 2003; 65(8/9):A34. Die Studie zeigt, dass die homöopathische Behandlung hinsichtlich der Effektivität der konventionellen Behandlung mindestens gleichwertig ist, teilweise sogar überlegen. Die Kosten beider Behandlungsformen waren gleichwertig.
Die Schweizer Studie zeigte, dass im Jahr 2002 10,6% der Schweizerischen Bevölkerung mindestens eines der fünf komplementärmedizinischen Verfahren in Anspruch genommen. Die am häufigsten genannte Einzelmethode war die Homöopathie.
Von ähnlichen Zahlen kann für Deutschland ausgegangen werden. In Umfragen wünschen über 70% der Bundesbürger die Verfügbarkeit homöopathischer Behandlung.
Allerdings ist die gegenwärtige Situation dadurch gekennzeichnet, dass die natürlichen Heilweisen zwar im Prinzip Bestandteil des GKV-Systems sind (nach SGB V) - im Normalfall werden aber weder die ärztlichen Leistungen noch die Medikamente erstattet.
Zu verdanken ist diese einigermaßen absurde Situation einer zwiespältigen Gesundheitspolitik, die einerseits die "Besonderen Therapieverfahren" ausdrücklich nicht ausschließen möchte - andererseits möchte sich aber auch kein Gesundheitspolitiker - gegen die starke Lobby der konventionellen Medizin - für diese Verfahren einsetzen.
Der Deutsche Zentralverein homöopathischer Ärzte hat daher aus Anlass der Bundestagswahl 2005 eine gemeinsame Initiative mit anderen komplementärmedizinischen Verbänden intiiert.
Erfreulich ist, dass dort wo der Gesetzgeber entsprechende Freiräume überhaupt zulässt, die Dinge sich ganz von selbst entwickeln. Z.B. schließt ein zunehmende Zahl von Krankenkassen mit dem DZVhÄ Verträge zur integrierten Versorgung ab.
Zur Homöopathieforschung
Der DZVhÄ weist darauf hin, dass:
es in den letzten Jahren eine zunehmende Zahl von Forschungsarbeiten gibt, die für eine Wirksamkeit homöopathischer Arzneimittel sprechen
es dennoch auch aus Sicht der homöopathischen Ärzte noch Forschungsbedarf gibt.
es allerdings sinnvoll wäre, wenn die Forschung von den methodischen Problemen der Homöopathie ausgehen würde.
die randomisierte Doppelblindstudie ein ideales Instrument ist, um eine standardisierte Therapie in einer standardisierten Ausgangssituation (definierte Krankheit), mit einem standardisierten Ergebnis (definierte und messbare Erfolgsparameter) zu untersuchen.
sich bei einer homöopathischen Behandlung in der Regel weder die Ausgangssituation (Individualisierung), noch die Therapie (individualisierte Arzneiwahl), noch das Ergebnis (individualisierte Verlaufsbeurteilung) gut standardisieren lassen.
in den Ausnahmefällen von dieser Regel - wenn infolge einer relativ gleichen Ausgangssituation (z.B. Verletzungen) relativ gleiche Beschwerden auftreten - sehr wohl auch Doppelblindstudien möglich sind
statistisch fassbar nur Effekte sind, die sich bei allen Patienten in ähnlicher Weise darstellen. Wenn bei einem Teil der Patienten der Allgemeinzustand besser wird, bei einem anderen Teil die Kopfschmerzen, bei einem dritten Teil vielleicht ganz andere Symptome, so ist dies statistisch kaum zu greifen - aus Sicht von Arzt und Patient möglicherweise aber dennoch eine erfolgreiche Behandlung.
es sinnvoll wäre, wenn alle Seiten das Thema Homöopathie-Forschung mit etwas mehr Gelassenheit angingen. - Vielleicht trägt der Hinweis dazu bei, dass die vielfach angefeindeten Hochpotenzen gar kein zentrales Paradigma der Homöopathie sind. Die Hochpotenzen sind eine rein pragmatische Entwicklung in der Praxis der Homöopathie. Paradigma der Homöopathie ist die Behandlung nach Ähnlichkeit.
es für das Ähnlichkeitsprinzip es eine gute Reihe von empirischen Belegen gibt, auch und gerade aus der Beobachtung der Wirkung konventioneller Pharmaka. Man vergleiche nur einmal die Entzugssymptomatik eines Opiat-Abhängigen mit der Wirkung von Opiaten; man wird dann rasch feststellen, dass hier in der Tat ein Mittel in der Nachwirkung das Gegenbild seiner Wirkung hervorruft. Auf diesem Prinzip beruht die Behandlungsweise der Homöopathie.
bei der Behandlung einer Neurodermitis im direkten Vergleich zwischen Cortison und einer homöopathischen Behandlung, das Cortison immer wesentlich günstiger abschneiden würde - was wir hiermit gerne einräumen.. Cortison ist ein hochwirksames Medikament, dass die quälenden Hauterscheinungen rasch und sicher zum Verschwinden bringt. Aus homöopathischer Sicht handelt es sich dabei um eine reine Unterdrückung und die Therapieeffekte werden erst dann vergleichbar, wenn für einige Zeit kein Mittel gegeben wird.
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